De laatste maanden heeft Mr Willy noodgedwongen nogal wat praktijkervaring met pijn opgedaan. Niet bepaald een cursus waarvoor hij zich vrijwillig had ingeschreven, maar als ge dan toch iedere dag naar de les moet, kunt ge evengoed proberen iets op te steken.
En aangezien ondergetekende nog altijd hoofdredacteur, wetenschappelijk medewerker, koffiejuffrouw én voltallige redactie van Kanker voor Dummies is, voelde hij zich bijna beroepshalve verplicht daar iets mee te doen.Want pijn blijkt dus niet gewoon pijn te zijn. En Morfine, die in onze verbeelding ongeveer binnenkomt met een cape, spierballen en de mededeling “laat mij maar even”, blijkt ook niet alles te kunnen oplossen.
Hoog tijd dus voor een nieuwe aflevering van Kanker voor Dummies:
Het resultaat van mijn spoedcursus pijnkunde kan hieronder gelezen worden.
Eventuele wetenschappelijke klachten graag richten aan de hoofdredacteur.
Die zal ze zorgvuldig klasseren naast zijn doosje OxyNorm. 😁
#12: Waarom Morfine niet Superman is
Of: waarom een grotere hamer niet helpt als het probleem in de elektriciteitskast zit
Er bestaat onder gewone stervelingen een vrij overzichtelijke rangorde van pijnstillers.
Onderaan woont Paracetamol. Een vriendelijke huisvader die hoofdpijn, spierpijn en andere ongemakken waarmee ge geacht wordt gewoon verder te functioneren, probeert op te ruimen. Een verdieping hoger zitten de ontstekingsremmers. Ibuprofen, diclofenac en aanverwante figuren. Die kijken al wat ernstiger uit hun ogen.
Dan komt Tramadol, een wat lichter en enigszins eigenzinnig opioïd dat zo'n beetje tussen de gewone pijnstillers en het zware geschut in staat.
En ergens helemaal bovenaan, achter een zware stalen deur waarop met grote rode letters ALLEEN VOOR ERNSTIGE GEVALLEN staat, woont Morfine.
Morfine woont daar trouwens niet alleen. Hij heeft een hele familie: Oxycodon, Fentanyl, Methadon, Hydromorfon en nog wat broertjes en zusjes die allemaal tot de sterke opioïden behoren. Ze werken niet allemaal precies hetzelfde en worden ook niet zomaar onderling gewisseld, maar voor Kanker voor Dummies mogen we ze voorlopig beschouwen als leden van dezelfde behoorlijk gespierde familie.
Alleen heeft Morfine de beste PR-afdeling. Als mensen aan de allerzwaarste pijnstilling denken, zien ze meestal hém verschijnen. Wanneer Paracetamol met een bebloede zakdoek uit de strijd strompelt en Tramadol op een brancard wordt afgevoerd, gaan de grote deuren open. Daar staat hij. MORFINE. Cape in de wind. Borst vooruit. Spierballen waar ge een middelgrote walnoot tussen kunt kraken.
Waar doet het pijn?
Overal.
Geen probleem.
Zo ongeveer stellen wij ons dat voor. Helaas heeft de medische wetenschap slecht nieuws. Morfine is Superman niet.
Pijn bestaat niet
Nou ja. Ze bestaat natuurlijk wel. Vraag dat maar aan iemand die met zijn blote kleine teen tegen een tafelvoet heeft geschopt. Maar pijn is niet één ding. Dat is meteen het eerste probleem. Wij hebben één woord bedacht voor een hele verzameling verschillende alarmsystemen en vervolgens zijn we verbaasd dat één medicijn ze niet allemaal kan uitschakelen.
De eenvoudigste pijn is ongeveer de pijn waarvoor pijn ooit is uitgevonden. Er gaat iets stuk. Een mes snijdt in een vinger, een enkel slaat om, een ontsteking maakt weefsel gevoelig of een tumor verstoort bot of ander weefsel. In dat beschadigde of bedreigde gebied zitten zenuwuiteinden die onmiddellijk beginnen te bellen. Hallo hersenen? Probleem hier beneden.
Dat noemen de witte jassen nociceptieve pijn. Het klinkt ingewikkeld, maar het systeem is eigenlijk behoorlijk verstandig. Zonder dat alarm zou een mens zijn hand rustig op een hete kookplaat laten liggen terwijl hij zich afvraagt waarom het hier ineens zo aangebrand begint te ruiken.
Bij kanker kan dat alarmsysteem op allerlei manieren geactiveerd worden. Een botmetastase kan de normale botstructuur verstoren, ontstekingsstoffen vrijmaken en het gevoelige botvlies prikkelen. Ook omliggende structuren kunnen onder druk komen te staan. Daar kunnen opioïden zoals morfine, fentanyl en oxycodon bijzonder nuttig zijn. Ze herstellen de beschadiging niet, maar beïnvloeden in hersenen en ruggenmerg de verwerking en overdracht van pijnsignalen.
De brand is dus niet noodzakelijk geblust. Maar de sirene staat een flink stuk zachter. Prima geregeld.
Tot de telefooncentrale zelf kapotgaat.
Hallo? Brand! Brand! BRAND!
Want er bestaat nog een heel andere soort ellende. Een zenuw kan zelf beschadigd, geïrriteerd of bekneld raken. Dan kan juist het systeem dat normaal betrouwbaar moet melden dat ergens iets misgaat, zich beginnen te misdragen. Dat heet neuropathische pijn.
En neuropathische pijn heeft zo haar eigen repertoire. Branden, steken, tintelen, schieten, elektrische schokken, een pijn die langs een arm, been of ribbenkast trekt. Soms zelfs pijn na een aanraking die normaal helemaal geen pijn zou mogen doen.
Stel u de telefooncentrale van het lichaam voor. Normaal rinkelt telefoon 17 omdat ergens iemand met een hamer op zijn duim heeft geslagen.
Hallo hersenen? Duim hier. Hamer. Graag actie.
Prima.
Maar nu raakt telefoon 17 zelf defect.
RING! Ja?
PIJN! Waar?
WEET IK NIET! Wat is er gebeurd?
OOK GEEN IDEE! Waarom belt ge dan?
PIJN! PIJN! PIJN!
En daar komt Morfine aangestormd. Cape wapperend, borst vooruit, klaar om de wereld te redden. Alleen blijkt de brand deze keer gedeeltelijk in de bedrading van het alarmsysteem zelf te zitten.
Dat is vervelend.
Meer Morfine!
De menselijke reactie op pijn is begrijpelijk eenvoudig. Als één pijnstiller onvoldoende helpt, nemen we een sterkere. Helpt die onvoldoende, dan verhogen we de dosis. En wanneer ook dat niet voldoende helpt, kijken we hoopvol naar de dokter alsof ergens achter hem nog een kast staat met daarop:
MORFINE XXL — NU MET 30% MEER MORFINE.
Bij ernstige nociceptieve pijn kan ophogen van een opioïd inderdaad zinvol zijn. Maar wanneer neuropathische pijn een belangrijk deel van het probleem vormt, kunnen opioïden alleen onvoldoende effect hebben. En dan ontstaat een tamelijk beroerde situatie. De pijn blijft, maar de bijwerkingen hebben ondertussen wél begrepen dat er meer medicatie is gearriveerd. Slaperigheid meldt zich. Misselijkheid komt even kijken. De darmen leggen het werk neer en kondigen een staking voor onbepaalde duur af. Het hoofd wordt waziger.
En telefoon 17?
RING!
Nog altijd.
Bij kanker wordt het verhaal nog ingewikkelder omdat verschillende soorten pijn tegelijk kunnen voorkomen. Neem een uitzaaiing in een wervel. Die kan het bot aantasten en daar nociceptieve botpijn veroorzaken. Er kunnen ontstekingsprocessen meespelen. En als een zenuw of zenuwwortel geïrriteerd of bekneld raakt, kan daar neuropathische pijn bovenop komen.
Eén tumor. Eén patiënt. Meerdere pijnmechanismen. Gefeliciteerd. U heeft het combinatiemenu gewonnen.
En voor ieder onderdeel van dat menu kan ander personeel nodig zijn. Diclofenac wordt met een brandblusser naar de ontsteking gestuurd. Pregabaline heeft daar weinig te zoeken; die loopt door naar de telefooncentrale en probeert de zenuwen ervan te overtuigen dat ze in godsnaam niet iedere drie minuten naar boven hoeven te bellen. En Morfine en zijn gespierde familie proberen ondertussen te zorgen dat al dat pijnlijke gedoe boven in de controlekamer wat minder hard binnenkomt.
Dat verklaart meteen waarom de behandeling van kankerpijn soms op een slecht georganiseerde militaire operatie lijkt. Het gaat niet alleen om de vraag: hoeveel pijn doet het? Minstens even belangrijk is: waarom doet het pijn? Want pas als ge weet welk onderdeel van het combinatiemenu voor de ellende zorgt, weet ge ook welke idioot ge erop af moet sturen.
Stuur een elektricien
Voor neuropathische pijn bestaan geneesmiddelen die op een andere manier werken dan klassieke pijnstillers. Een bekend voorbeeld is pregabaline, ook verkocht onder de merknaam Lyrica.
En daar wordt het voor de leek helemaal gezellig. Want pregabaline is oorspronkelijk ontwikkeld als geneesmiddel tegen epilepsie. U komt dus bij de dokter omdat uw zenuw pijn doet en krijgt een middel waarvan de bijsluiter begint over epileptische aanvallen.
Geen paniek. De dokter heeft niet stiekem nog een ziekte ontdekt.
Pregabaline beïnvloedt bepaalde calciumkanalen in zenuwcellen en kan daardoor de afgifte verminderen van signaalstoffen die betrokken zijn bij de overdracht van zenuwsignalen. Het doel bij neuropathische pijn is dus niet simpelweg de hele pijnbeleving met een grotere hamer plat te slaan, maar de overactieve communicatie van zenuwcellen af te remmen.
Telefoon 17 wil bellen. Hij neemt de hoorn op. Geen kiestoon. Godverdomme.
Dat is ongeveer het gewenste effect. Alleen dan wetenschappelijk iets ingewikkelder.
De mannen met de naalden
En soms gaat men nog dichter naar de bron. Daarvoor bestaan pijnklinieken. Dat zijn, anders dan de naam misschien doet vermoeden, geen gebouwen waar mensen in een kring zitten en gezamenlijk vertellen hoeveel pijn ze hebben terwijl iemand achteraan morfine uitdeelt.
Pijnartsen proberen uit te zoeken welk pijnmechanisme actief is en waar het signaal vandaan komt. Soms kan een zenuw, zenuwwortel of gebied rond het ruggenmerg gericht worden behandeld met een injectie. Daarbij kunnen bijvoorbeeld lokale verdoving en/of ontstekingsremmende geneesmiddelen worden gebruikt. Afhankelijk van oorzaak en plaats bestaan daarnaast technieken waarbij bepaalde zenuwsignalen langer worden beïnvloed.
Het principe blijft hetzelfde. Als telefoon 17 dag en nacht vals alarm slaat, kunt ge natuurlijk in de controlekamer steeds dikkere muren bouwen zodat niemand hem nog hoort. Ge kunt ook eens naar telefoon 17 gaan kijken.
Misschien zit daar het probleem.
Maar pijn is toch nuttig?
Absoluut. Pijn is een fantastisch alarmsysteem. Tot het dat niet meer is. Acute pijn waarschuwt ons voor beschadiging en gevaar. Wie helemaal geen pijn zou kunnen voelen, zou voortdurend verwondingen oplopen zonder het te merken. Maar chronische en neuropathische pijn kunnen een deel van die oorspronkelijke waarschuwingsfunctie verliezen. Wanneer bekend is wat de oorzaak is en het alarmsysteem vervolgens weken of maanden blijft loeien, wordt het alarm zelf een probleem.
Stel dat er 's nachts brand uitbreekt. De rookmelder begint te loeien. Uitstekend apparaat. De brandweer komt, onderzoekt de brand en blijft de situatie opvolgen. Drie weken later staat dezelfde rookmelder nog altijd naast uw bed.
PIEP! PIEP! PIEP!
Ge weet ondertussen dat er brand geweest is. De brandweer weet het. De verzekeringsmaatschappij weet het. De halve straat weet het.
Op een bepaald ogenblik mag die rookmelder zijn mond houden.
Superman mag blijven
En daarmee komen we terug bij Morfine. Want Morfine heeft niets verkeerd gedaan. Bij ernstige kankerpijn zijn opioïden belangrijke en soms onmisbare geneesmiddelen. Ze kunnen verschrikkelijke pijn terugbrengen tot iets waarmee een mens weer kan slapen, bewegen en leven. Alleen kan Superman niet ieder probleem oplossen.
Soms staat hij voor een brand. Dan is hij fantastisch. Soms staat hij voor een kapotte telefooncentrale. Dan kan hij er met zijn vuisten op slaan, de kast uit de muur trekken en desnoods het hele gebouw drie straten verder neerzetten. Maar misschien is het verstandiger om gewoon even de elektricien te bellen.
En daarmee zijn we aangekomen bij de belangrijkste les voor Kankerdummies.
Pijn heeft geen volumeknop waarop ge gewoon steeds harder moet drukken.
Als pijn erger wordt of ondanks steeds zwaardere pijnstilling blijft terugkomen, kan de vraag “Wat kunnen we er nog bijgeven?” de verkeerde vraag zijn. Misschien moet eerst iemand uitzoeken welke pijn daar eigenlijk staat te roepen.
Is het beschadigd bot? Ontsteking? Druk op weefsel? Een zenuw die in de knel zit? Of een combinatie van dat alles?
Want pas als ge weet wie er staat te schreeuwen, kunt ge beslissen wie ge erop afstuurt. Soms is dat Morfine met zijn cape en spierballen. Soms een ontstekingsremmer. Soms een medicijn dat zenuwsignalen afremt. Soms een pijnarts met een naald op een plaats waarvan ge voordien niet eens wist dat er iets te prikken viel.
En soms allemaal tegelijk.
Morfine is dus geen Superman. Eigenlijk is dat ook een beetje oneerlijk tegenover Morfine.
Hij is gewoon één van de superhelden.
En bij kankerpijn hebt ge soms de hele verdomde Justice League nodig.